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试管婴儿前外科准备工作：子宫肌瘤

1、提前了解试管婴儿相关知识，比如说试管婴儿操作步骤、流程，其中涉及到的哪些环节。并且了解国内试管婴儿与国外试管所存在的区别，然后根据自己的需求选择更加符合自身条件的国家进行。

2、做好试管术前卵巢功能的评估，做好术前的卵巢功能评估，主要就是女方在做试管之前，做好以下几项检查：包括激素六项检查、B超监测基础卵泡数和卵巢大小以及AMH检查。一般来说，激素六项检查是在月经第3天开始进行，那么对于检查过程中，若是FSH值越高，那么就预示着女性的卵巢功能比较差，一般来说当数值大于12mIU/ml，表示功能下降，而停经妇女一般FSH会大于40。

而对于B超基础卵泡数(窦卵泡数)方面的情况，主要是看基础卵泡数，一般来说若是数量越多，那么也就是表示女方的卵巢功能就越好。最后来说说有关AMH检测，AMH越高，表示卵巢的卵子数量越多。AMH太低(小于1)表示卵巢功能降低;AMH的数值介于2至5，这样算是较好的状态。(注意：目前评估卵巢功能最准确的项目之一)

3、试管婴儿术前备孕阶段合理安排作息时间，饮食营养均衡，养成良好的生活习惯，作息时间要规律，不要熬夜;另外夫妻双方要多运动，尽量保持身心健康，也要注意合理休息，尽量做到劳逸结合，以良好的身体状态去做试管婴儿，这样更加有利于提高试管成功率。在饮食方面，夫妻双方要多吃水果，补充适量叶酸要，预防出现畸形婴儿;多吃谷类食品，补充蛋白质，将身体机能调理到最佳状态做试管。

4、一切准备工作就绪之后，就可以按照医生的嘱咐到医院建立试管婴儿档案，建档会将夫妻俩的检查报告、治疗单、证件复印件等各项单据存在档案中，记录有关试管婴儿的检查数据等资料，让所有检查与治疗有据可查，是一份文字性的可查询依据。

促排卵

女性在正常情况下每个周期只会排出一个成熟的卵子，但是试管婴儿过程中需要用到多个成熟卵子来培养胚胎，因此试管婴儿的第一步是通过使用促排卵药物令女性能够在一个周期内同时产生多个成熟卵子以供使用。根据每个人的疾病症状、身体情况的不同，促排卵的方案分为短方案、长方案、超长方案。

取卵

在促排卵的过程中，会使用B超检测女性卵巢中的卵泡发育情况，当成熟卵子达到一定数量时就需要用取卵针进行取卵，取卵时会进行局部麻醉，不会感觉到痛苦。

取精

如果是使用丈夫精子进行试管婴儿，则需要男方在指定时间内通过自慰的方式将精液收集到无菌杯中，医院会从精液中提取质量较好的精子。采集过程中要注意不要让阴毛、衣服纤维等异物落入杯中，不能触碰杯缘和杯内，若不慎落入异物请通知医务人员进行更换。

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体外受精

在实验室中将提取出的精子和卵子按一定比例放在一起进行体外受精并培养成胚胎。如果因为某些原因导致可用精子过少，或有卵子并没有接受任何一个精子的邀请，可以选择进行第二代试管婴儿技术，通过卵胞浆内单精子显微注射技术，理论上就算只有一个可用精子都可以进行体外受精。

胚胎移植

移植胚胎有三种：鲜胚、冻胚、囊胚。一般会优先使用鲜胚移植，若女性身体需要调养，可以选择在胚胎培养第五天再进行囊胚移植(鲜胚培养需要三天)。剩下的胚胎会被冷冻起来，以备下次使用，这样下次就不必再次进行促排卵。

Tips:

在开始试管婴儿周期前正确地评价子宫腔,对有临床意义的异常情况进行适当处理是非常重要的,绝大多数患者会采用宫腔输卵管造形术或常规的经阴道超声来评价宫腔的扭曲和确定病变的部位。但有研究认为这些检查的结果与宫腔镜的结果之间相关性并不强。

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Wang等报道宫腔输卵管造影术诊断宫腔内病变的敏感性是80.3%,特异性是70.1%(58),而经阴道超声对宫腔内病变常不能清晰显示(59,60)。Shamma等报道43%经阴道超声认为是宫腔输卵管正常的患者在IVF治疗前会由宫腔镜发现存在病变(61)与宫腔镜检查正常的患者相比,这些患者的妊娠率会明显降低。

Oliveira等对宫腔输卵管造影术结果正常且经历了两次优质胚胎移植失败的患者进行宫腔镜检查48%的患者发现有宫腔异常的情况,包括平滑肌瘤、息肉或粘连。在给于适当的治疗后,其中50%的患者在第三次试管婴儿治疗中成功受孕。超声造影术对宫腔的评价结果与宫腔镜相关较好,对于某些病变的术前测量甚至比宫腔镜的测量结果还要精确。

平滑肌瘤对受孕的影响尚无最终结论。由于这种肿瘤在育龄妇女中十分常见,很难真正地确认平滑肌瘤与不孕症之间是否有因果关系。黏膜下肌瘤会使宫腔扭曲变形,其对胚胎着床的影响也易于理解,但其他肌壁间病变的患者虽然拥有正常形态的宫腔,其病变本身也往往会对受孕产生不利影响,其中机制尚不明确。研究者提出了多种假说,有人认为肌壁病变会对胚胎的着床和精子的运输产生潜在的影响,甚至会影响子宫的收缩和灌注(64,65)。其他研究者认为肌患者的子宫动脉搏动指数明显低于无肌瘤的患者肌瘤所在之处生长因子的异常表达导致了新生血管的生长,还有其他一些调节反应和变异基因都有可能对胚胎的着床产生不利影响。

在一篇文献综述中报道了患有内膜下病变血较低的妊娠率Pritts在一篇文献综述中报道了患有内膜下病变的女性与对照组相比表现为较低的妊娠率(%)和着床率(,95%)。本篇综述认为其他类型的肌瘤对受孕影响不大。其他研究评价了子宫肌瘤对人工辅助生殖技术的影响,结论各异。Farhi等对患有平滑肌瘤的患者所进行的141次IVF周期进行了分析,并与年龄相当的对照组进行了比较,认为肌瘤扭曲了子宫内膜腔的患者的妊娠率和着率均减(71)Stovall等报告有肌壁间和浆膜下肌瘤的患者接受人工辅助生殖治疗后活产率明显降低(RO68,95%~0.98)(72)

发现等将患者按肌瘤位置分组,并与对照组比,发现肌壁间肌瘤和黏膜下肌都可明显降低胚胎着床率和妊娠率,而浆膜下肌瘤则对受孕无明显影响在一项前性研究中Hart等对106例超声、官腔镜或宫腔声学造影术诊断肌壁间肌瘤的患者进行了评价(74),认为肌瘤对临床妊娠率、着床率和持续妊娠率产生了明显的不利影响。DonnezJadoul对前期发表的六项研究进行了分析,认为只有导致腔受压或突宫腔的肌瘤才会产生不利影响(75)，注意到患有黏膜下肌瘤但腔镜显示腔正常的40岁以下女性与年龄相当的对照组相比,在进行IVF治疗后着床率明显下降(76)。对于那些未达到统计学显著性意义的导致临床妊娠率和活产率降低的因素。

urrey等也进行了评价,统计学回归性分析结果认为平滑肌瘤的大小和体积与胚胎着床率无明显相关。同样地,子宫动脉的多普勒频谱和胚胎着床率也与年龄配对的对照组进行了比较。

最近对245例患有浆膜下肌瘤和(或)肌壁间肌瘤但子宫内膜腔正常的患者进行了评价他们也同样注意到肌瘤的生长部位和数量与IVF治疗周期的结局并无相关,但肌壁间肌瘤大于4cm的患者其妊娠率低于患有较小肌瘤的患者。并非所有研究者都认为壁间肌瘤会对妊娠产生不良影响。一项研究对73例患有壁间肌瘤的女性和35

例患有浆膜下肌瘤的女性进行了试管婴儿和ICSI治疗,并采用了病例对照模式进行评价,结果发现两者在临床妊娠率和着床率方面没有显著差异(78)。其他研究也有类似报道(79,80)众多研究结论的矛盾性有可能源于患者的选择标准的差异。各项研究中的平滑肌瘤的评价大小和数量各不相同,研究者对子宫的评价方法也不一致。肌瘤间正常肌壁的受影响范围和子宫内膜腔的扭曲程度也没有一个统一的界定标准。不同的IVF实验室之间的治疗结局的不同使各研究项目之间的比较变得十分困难。

在试管婴儿治疗前对患有明显肌瘤的患者进行手术切除或许会带来潜在的益处,但尚未有研究对此进行评价。在本文之前提及的汇总性分析中,Pritts报道切除内膜下病变后患者的活产率与患有肌其中16.9%的患者进行了IVF治疗前的肌瘤切除术后活19.0%的没有肌瘤的患者作为对照组(81)。遗憾的是大部分患者患有浆膜下肌瘤,只有10例患者在组比前存在宫腔受挤压或肌瘤突人的情况胚胎最近uy等分析了在VF治疗前切除子宫肌瘤影响所产生的影响,患有黏膜下或肌壁间肌瘤的患者如果存在宫腔受压或肌瘤突入的情况则认为有进行临床治疗的必要。

在此项回顾性研究中,对于有必要续妊疗而在试管婴儿治疗前接受了平滑肌瘤切除术的患者的结对前局进行了分析,与对照组相比,手术组的持续妊娠率腔受着床率和生化周期妊娠丢失率基本相同。患有较大的黏膜下肌瘤同时伴有较大肌壁间肌瘤的患者,或只患有较大的肌壁间肌瘤但子宫内膜腔出现肌瘤突人或受,在挤压的患者,在采用经腹手术切除肌瘤后,其IVF治疗结局与只患有较小的黏膜下肌瘤而采用腹腔镜切除的降患者相比没有差别。

为了比较不同质量的卵细胞和内膜容受性,研究者对接受赠卵者和使用自身卵细胞者显进行了分别评价。总体来说各组患者进行手术切除肌瘤后所产生的影响是相似的(图39.1)。该研究的固有弱点主要是其本身为回顾性研究,一部分的对照组病例是根据严格的肌瘤切除手术适应证来筛选的,只价有确定宫腔扭曲或肌瘤突入导致变形才进行手术,在开始IVF治疗前能够拥有形态正常的宫腔。一项于设计完善的回顾性随机研究应该避免预先知道结果,尽管病例的选择可能会有难度。

总之,评价宫腔应该被列为试管婴儿治疗前的常规工作。目前看来平滑肌瘤挤压子宫内膜腔会给试管婴儿结局带来一定影响。由于众多研究的异质性,关于肌壁间肌瘤对IVF结局的影响也无统一的结论。

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